- ¡Le dieron metimazol para la fiebre? ¿Se confundieron con METAMIZOL?
- ¿Se tomó dos tabletas de 100 o dos de 50mg?
- Esta ámpula es de Colistina, se la pusieron en lugar de la Cefazolina?
- Pedí que le dieran Levo, ¡pero Levofloxacino, no Levotiroxina!
Estos ejemplos son de algo que pasa (por fortuna no muy frecuentemente) en toda unidad hospitalaria. Son EVENTOS ADVERSOS, ERRORES DE MEDICACIÓN que ocurren en ocasiones por las prisas, otras por cansancio, desconocimiento o por una mala comunicación. Es importante dejar claro que nos ha pasado o nos puede pasar a cualquiera que estemos prescribiendo, ministrando, comprando o surtiendo medicamentos. Sí, es un problema que no solo al personal de salud involucra, sino también al personal encargado de compras, almacenamiento o distribución de fármacos.
Son los problemas que se presentan con los medicamentos que Suenan Igual o Se ven Igual. Se conocen como «LASA» o «SALA», por el anglicismo Sound Alike, Look Alike. Deberíamos llamarlos SISI, ¿verdad?
Esta problemática es dada por los deslices de concentración que podemos presentar en algún momento de nuestro trabajo, y son desencadenados por una falla en la denominación, empaque o señalamiento de los fármacos, ya sea desde fábrica o desde nuestro almacén.
Los errores pueden suceder en cualquier fase de uso del medicamento:
Una forma de clasificar los medicamentos SALA puede ser esta:
- Similares en el envasado: Pueden tener diferente o el mismo principio activo y diferente concentración. P.Ej. Penicilinas, Bolos, Ampolletas…
- Similitud fonética o gramatical: Con el mismo o diferente principio activo. P.Ej. Metimazol, Metamizol…
- Nombre comercial similar: Con el mismo o diferente principio activo o concentración. P.Ej. Antibióticos, Antidepresivos…
- Nombres genéricos similares.
- Nombre comercial similar.
Ya en nuestro terreno, en el que podríamos evitar eventos adversos, podemos encontrar las siguientes fallas al manejar los medicamentos SALA:
- Indicación verbal errónea (por el emisor o por el receptor)
- Indicación escrita ilegible o abreviatura
- Productos desconocidos o poco conocidos
- Uso clínico del mismo grupo
- Falla en la identificación o etiquetado de nuestro almacén
- No realización de los 5 correctos en la ministración de medicamentos
- Falla en el proceso de compra
En sí, un error en la ministración de medicamentos es MULTIFACTORIAL (OMS), considerando los factores asociados con:
- El personal de salud
- El usuario
- Los medicamentos
- Las tareas del personal del salud
- Los sistemas informáticos relacionados
- La inadecuada comunicación con un segundo cuidador o interconsultante
¿Qué hacer entonces para evitar un error, un EVENTO ADVERSO, con los medicamentos SALA?
PRIMERO QUE TODO: PARA REDUCIR ERRORES DEBEMOS ENFOCARNOS EN LOS PROCESOS, NO EN LAS PERSONAS. «Todo sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene», es una de las premisas de la calidad, con ella queremos decir que el sistema de fabricación, distribución y uso de fármacos está ahora perfectamente diseñado para que ocurra un error en su ministración. Aun si se despidiera a todo el personal que falló y «provocó» el evento adverso, el sistema seguiría perfectamente diseñado para que ese error, o alguno parecido, ocurran nuevamente.
De ello se deduce lógicamente que si todo sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene… La única manera de obtener diferentes resultados es modificando el sistema (Institute for Healthcare Improvement).
Así pues, enfocándonos en modificar el sistema, deberíamos hacerlo para cambiar, cuando menos, en las fallas que identificamos en este texto, que son las más comunes y que ya se abordan en distintas unidades de salud a nivel mundial.
Una de esas actividades incluye lo marcado por la OMS en cuanto a seguridad del paciente, que se enfoca en involucrar al propio usuario en la vigilancia de su tratamiento (The third WHO Global Patient Safety Challenge: Medication Without Harm). El material se encuentra en inglés disponible AQUÍ. Medicación segura (Medication without harm) es un reto global de la OMS que todos debemos conocer y abordar.
Otras acciones son: mejorar el etiquetado de medicamentos al interior de nuestras unidades, sobre todo aquellos que son de alto riesgo o de uso en emergencias; una comunicación más efectiva entre el personal de salud, evitar el uso de abreviaturas en las indicaciones, realizar una doble verificación durante todo el ciclo administrativo y clínico de los medicamentos, por ejemplo.
En el año 2022, el Día Mundial de la Seguridad del Paciente fue dedicado precisamente a buscar una MEDICACIÓN SEGURA, con los objetivos:
- AUMENTAR la concienciación mundial sobre la elevada carga de daños relacionados con los medicamentos debido a errores de medicación y prácticas inseguras, y ABOGAR por la adopción de medidas urgentes encaminadas a mejorar la seguridad de la medicación.
- IMPLICAR a las principales partes interesadas y a los asociados en los esfuerzos para prevenir los errores de medicación y reducir los daños relacionados.
- EMPODERAR a pacientes y familiares para que participen activamente en el uso seguro de los medicamentos.
- AMPLIAR la aplicación del Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: Medicación sin daño.
¿Quieres saber más sobre esa campaña de la OMS? Da clic aquí: DMSP 2022
RECOMENDACIONES
Algunas recomendaciones que pueden reducir los errores en la medicación durante la FASE DE PRESCRIPCIÓN son:
- Escribir de forma legible
- Comunicaciones orales claras.
- Escribir órdenes completas de medicamentos.
- No abreviar los nombres de los medicamentos.
- Especificar la ruta de administración.
- Especificar la concentración del fármaco, ejemplo 100 mg.
- Nunca abreviar la unidad como «U»: deletrear «unidad».
- Nunca usar un cero final: 1 mg, no 1.0 mg.
- Nunca dejar un punto decimal «desnudo»: use 0.25 mg o 250 microgramos, no .25mg.
- Especificar instrucciones para cuando se requieren medicamentos, donde se incluyen frecuencia, dosis diaria total e indicaciones de uso
SEGURIDAD DEL PACIENTE. Prevenir riesgos para el paciente está en nuestras manos.
Comparte tus experiencias y comentarios para enriquecer el conocimiento y brindar un mejor cuidado a nuestros pacientes.
Dr. Alejandro Villafuerte González
Gestor de Calidad
Hospital General Balbuena
Ciudad de México
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